Phong bế thần kinh
Phong bế ngoài màng cứng
1. Chỉ định.
– Bệnh lý đĩa đệm như: thoát vị đĩa đệm, lồi đĩa đệm, thoái hóa đĩa đệm.
– Đau trong các bệnh khác như: bệnh khớp thoái hóa, chứng vẹo cột sống, tiêu đốt sống, viêm đốt sống, hội chứng sau cắt lát, herpes zoster, đau thần kinh sau herpes.
– Trong phẫu thuật vùng tiểu khung và chi dưới.
2. Đặc điểm giải phẫu.
2.1. Cột sống
– Cột sống cong hình chữ S kéo dài từ lỗ chẩm đến hỏm cùng: gồm 33 đốt sống hợp lại với nhau (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng, 4 đốt sống cụt) tạo thành 4 đoạn cong khác nhau: cổ cong ra trước, ngực cong ra sau, thắt lưng cong ra trước, đoạn cùng lồi ra sau.
– Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ vận động dễ nhất nên dễ chọc kim khi gây tê.
– Cấu tạo mỗi đốt sống bao gồm: thân đốt sống, lỗ đốt sống, mỏm ngang, mỏm gai, cung đốt sống, mỏm khớp trên, dưới.
– Giữa 2 đốt sống kề nhau tạo thành khe liên đốt, khe này rộng hay hẹp là tuỳ theo từng đoạn. Mỏm gai gần như nằm ngang ở đoạn thắt lưng nên thuận lợi cho việc chọc tuỷ sống hay chọc kin vào khoang ngoài màng cứng. Các vùng khác mỏm gai nằm chếch xuống nên việc chọc kim khó khăn hơn.
2.2. Màng cứng.
– Màng cứng tủy sống là một màng dầy, nhẵn bóng có nhiều mạch máu và thần kinh chi phối. Màng này như một cái ống phía trên đính và lỗ chẩm và liên tiếp với màng cứng não. Màng cứng đến ngang mức đốt sống cùng 2 thì thót lại thành một túi bịt bọc lấy đuôi ngựa, sau đó bọc dây cùng đến tận xương cụt. Màng cứng tạo nên các túi bọc rễ trước và rễ sau của dây thần kinh sống rồi tiếp với bao ngoài của các dây thần kinh này. Giữa màng cứng và thành ống sống (hai dây chằng vàng phủ mặt sau của thành ống sống và liên kết với nhau tại đường giữa) là khoang ngoài màng cứng.
2.3. Khoang ngoài màng cứng.
– Về lý thuyết khoang ngoài màng cứng là khoang ảo, giới hạn phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng, giới hạn trên là lỗ chẩm, giới hạn dưới là túi cùng nằm ở đốt cùng 2 (S2). Khoang này chứa nhiều tổ chức liên kết, mỡ, mạch máu. Khoang ngoài màng cứng có chứa toàn bộ các rễ thần kinh từ tuỷ sống ra.
– Hệ thống tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng: các tĩnh mạch chạy dọc hai bên của khoang ngoài màng cứng. Do vậy khi chọc kim không đúng đường giữa cũng có thể chọc vào những tĩnh mạch này, hậu quả có thể là bơm thuốc vào tĩnh mạch hoặc gây máu tụ chèn ép khoang ngoài màng cứng.
Máy vật lý trị liệu Bộ Quốc phòng
Công ty Cổ phân TSun Việt Nam
[DoctorHome DH14] Máy trị liệu đa năng DoctorHome DH-14 (tiêu chuẩn)
Hỗ trợ cơ xương khớp chi dưới
– Khoang ngoài màng cứng thường có áp lực âm.
– Khi chọc vào khoang ngoài màng cứng phải đi qua lần lượt các thành phần sau: da và tổ chức dưới da, dây chằng trên gai (thường hẹp và xơ hoá ở người già), dây chằng liên gai, dây chằng vàng (thường cứng, kéo dài từ vùng cổ đến cột sống thắt lưng, khi chọc vào tạo sức cản mạnh và đó là dấu hiệu nhận biết khi chọc qua nó). Màng cứng và màng nhện sát phía trong dây chằng vàng.
– Trước khi tiến hành phong bế ngoài màng cứng cần phải lượng giá đau hoàn chỉnh để khống chế các rối loạn thần kinh chức năng nghiêm trọng và ác tính. Tình trạng nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân, sự co cứng bất thường, hoặc bệnh nhân từ chối đều bị chống chỉ định tiêm ngoài màng cứng. Sự thành công của tiêm ngoài màng cứng sẽ cao hơn nếu bệnh nhân không có phẫu thuật ở vùng lưng trước đây và hiện tại đau dưới 6-12 tháng. Methylprednisolon acetat được sử dụng tốt nhất để khu trú sự kích thích rễ thần kinh. Triamcinolon diacetat có thể tan trong nước và đưa đến kết quả lạc quan trong kích thích rễ thần kinh nói chung chẳng hạn như viêm màng nhện tủy.
Hình 3.7. Phong bế ngoài màng cứng
(1) Theo đường giữa. (2) Theo đường cạnh đường giữa
3. Kỹ thuật.
– Bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng cong người, hoặc tư thế ngồi với lưng, hông và gối gập lại. Kỹ thuật tiêm nên được thực hiện càng gần mức xương của rễ thần kinh bị kích thích càng tốt. Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt được duy trì trong suốt tiến trình thủ thuật.
Tư thế nằm tiêm ngoài màng cứng
– Sát trùng vùng định chọc kim gây tê: sát trùng rộng từ trong ra ngoài, cần sát trùng kỹ ít nhất 3 lần.
– Xác định vị trí chọc kim: đường kẻ ngang hai gai chậu trước trên là khe liên đốt L4-L5, thông thường điểm chọc kim được chọn là đường giữa cột sống và chỗ dễ chọc nhất là khe liên đốt L3-L4.
– Gây tê tại chỗ ở điểm định chọc kim gây tê: dùng một kim nhỏ 24G, gây tê lần lượt từ lớp trong da, dưới da và liên gai sau tới độ sâu tối đa là 20mm và luôn phải hút bơm tiêm không có máu hoặc dịch não tuỷ mới bơm thuốc tê.
– Đặt chuôi kim trong lòng bàn tay phải, ngón cái và ngón trỏ giữ chặt thân kim, mu bàn tay phải tựa trên da lưng bệnh nhân để giữ mức chọc kim cho chuẩn. Tay trái xác định lại mốc chọc kim và căng da lưng lúc chọc kim Tuohy qua da. Việc chọc kim qua da sẽ khó khăn vì da dày và kim to, người ta thường dùng một kim tiêm (kim mồi) để chọc thủng da trước. Sau khi chọc kim qua lớp da, tiếp tục đẩy kim qua rất dễ dàng (do tổ chức lỏng lẻo), chỉ gặp một sức cản rất nhỏ khi chọc qua dây chằng liên gai sau, trong một số trường hợp, nhất là ở người già dây chằng này bị xơ hoá có thể nhầm với dây chằng vàng. Khi chọc kim qua dây chằng vàng cảm nhận một sức cản lại, biểu hiện bằng cảm giác “hẩn hụt tay”, sau đó dừng kim lại để tránh không chọc thủng màng cứng.
Có nhiều cách để nhận biết mũi kim đã nằm trong khoang ngoài màng cứng:
+ Kỹ thuật dùng bơm tiêm có chứa huyết thanh đẳng trương: Dùng một bơm tiêm thuỷ tinh 10ml hoặc bơm tiêm có sức cản thấp chứa 5ml dung dịch NaCl 0,9% đồng thời để lại một bọt khí trong bơm tiêm. Sau khi chọc kim đến lớp liên gai sau (2-2,5cm) rút nòng kim Tuohy ra, lắp bơm tiêm nói trên vào chuôi kim Tuohy. Dùng ngón cái và ngón trỏ của bàn tay trái đẩy dần kim Tuohy vào, còn tay kia vừa giữ kim Tuohy vừa liên tục ấn nhẹ trên chuôi piston của bơm tiêm. Khi chưa qua dây chằng vàng ta luôn thấy có sức cản ở bơm tiêm, thể hiện bằng bóng hơi trong bơm tiêm bị biến dạng và huyết thanh trong bơm tiêm bị nén lại. Khi kim đi qua dây chằng vàng (như mô tả trên) cho ta cảm giác mất sức cản trên bơm tiêm và dễ dàng bơm huyết thanh vào, bóng hơi trong bơm tiêm sẽ giữ nguyên hình dạng cho đến khi bơm hết huyết thanh vào khoang ngoài màng cứng.
Động tác vừa áp mu bàn tay trên lưng bệnh nhân vừa giữ kim gây tê cần phải thực hiện liên tục vì nó giúp cho động tác đẩy kim Tuohy vào với một độ sâu chính xác cũng như để cố định kim chắc chắn ở trong khoang ngoài màng cứng trong cả quá trình luồn catheter và bơm thuốc.
Cần chú ý phân biệt hai trường hợp:
Một là: Kim đâm thủng màng cứng vào tuỷ sống. Sau khi đã bơm huyết thanh vào phải hút ngược piston của bơm tiêm, nếu thấy dịch trong chảy ra dễ dàng thì kim đã vào tới tuỷ sống và như vậy không được bơm thuốc tê vào. Chỉ khi hút không thấy có dịch ra trong bơm tiêm và có áp lực âm, thì có thể xác định kim đã nằm trong khoang ngoài màng cứng.
Thứ hai: Kim gây tê chưa hoàn toàn qua hẵn dây chằng vàng, đầu vát của kim có thể nằm nửa trong, nửa ngoài của khoang ngoài màng cứng, nếu hút ra có thể vẫn có áp lực âm, không có dịch chảy ra nhưng khi bơm thuốc vào sẽ không đủ liều gây tê và nếu luồn catheter sẽ không vào được.
+ Kỹ thuật dùng bơm tiêm có không khí: tương tự như kỹ thuật dùng bơm tiêm có huyết thanh nhưng thay huyết thanh bằng không khí. Một số tác giả cho rằng kỹ thuật này nên áp dụng hơn. Tuy nhiên có thể gây ra hai nguy cơ: Một là tắc mạch do khí, vì khi kim Tuohy chọc tới khoang ngoài màng cứng có thể nằm trong đám rối tĩnh mạch với động tác bơm như trên sẽ bơm khí vào tĩnh mạch.
Nguy cơ thứ hai là ngăn cản sự phân phối thuốc tê. Khí vào có thể nằm ở các lỗ chia của ống sống và làm ngăn cản thuốc tê không tới được các rễ thần kinh do vậy cũng không đủ liều giảm đau.
+ Kỹ thuật giọt nước: Kỹ thuật này theo Guttierez là dựa trên nguyên lý khoang ảo của khoang ngoài màng cứng. Sau khi đẩy kim Tuohy vào tới khe liên gai sau, ta rút nòng kim ra, bơm vào chuôi kim này một giọt huyết thanh đẳng trương. Sau đó tiếp tục đẩy kim vào, khi đầu kim Tuohy nằm trong khoang ngoài màng cứng, giọt nước sẽ bị hút từ từ vào khoang ngoài màng cứng. Đây là bằng chứng khá chắc chắn kim đã nằm trong khoang ngoài màng cứng. Kỹ thuật này áp dụng khi chọc vào đốt sống ngực sẽ thấy rõ nhất, do ở vị trí này có kết hợp áp lực âm của khoang màng phổi nên giọt nước dễ bị hút vào một cách rõ hơn.
– Liều test: Sau kim đã nằm trong khoang ngoài màng cứng, bơm 3-5ml dung dịch thuốc tê lidocaine có chứa adrenaline nồng độ 1:200 000 (5microgram/ml). Với liều test này có thể phát hiện biến chứng bơm thuốc tê vào mạch máu, biểu hiện cho thấy thấy nhịp tim tăng, huyết áp tăng ngoài ra có thể phát hiện bơm thuốc vào khoang dưới nhện (tuỷ sống) để tránh biến chứng gây tê tuỷ sống toàn bộ.
– Tiến hành test hút nếu âm tính thì bơm 10-15ml hỗn hợp thuốc tê cục bộ với 80-120mg methylprednisolon acetat hoặc 50mg triamcinolone diacetat. Rửa kim bằng bơm vào một ít nước muối rồi lắp que thông vào trước khi rút kim ra để tránh dây steroid ra da.
Kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng
– Nếu test hút có máu phải di chuyển vị trí kim, nếu có dịch não tuỷ thì nhích kim ra và có thể vẫn tiến hành thủ thuật, nhưng sau đó có thể đau đầu tủy do lỗ thủng màng cứng (Hình 3.7).
4. Biến chứng.
– Đau đầu do đâm thủng màng cứng.
– Hội chứng Cushing mắc phải, giữ nước, và tăng đường máu do tác dụng của steroid.
– Tiêm steroid vào trong khoang màng cứng có thể gây ra viêm màng não vô khuẩn, viêm dính màng nhện hoặc hội chứng viêm nón tủy. Mỗi ml methylprednisolon acetat chứa 30mg polyethylen glycol là chất đã gây phá hủy thần kinh trong thực nghiệm.
– Nhiễm trùng và chảy máu vào khoang ngoài màng cứng. Bất cứ sự phản ứng nào của bệnh nhân về sự tăng đau hoặc rối loạn cảm giác cũng cần phải xem xét ngay lập tức để ngăn chặn những biến chứng lâu dài.
Originally posted 2010-07-25 14:02:43.
Thông tin về y học chỉ mang tính tham khảo, bạn cần hỏi ý kiến của thầy thuốc trước khi áp dụng cho mình và người thân. Với mỗi người việc đáp ứng với các liệu trình điều trị là khác nhau tùy thuộc cơ địa bản thân !
Máy vật lý trị liệu Bộ Quốc phòng
Công ty Cổ phân TSun Việt Nam
[DoctorHome DH14] Máy trị liệu đa năng DoctorHome DH-14 (tiêu chuẩn)
Hỗ trợ cơ xương khớp chi dưới
